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發佈日期：2011-07-27　 來源：健康報
□本報記者 曹 政 王 彤□

　　上海，這座中國最繁華的城市之一，正向著國際化大都市的目標前進。在幾個月前公佈的上海版醫改方案中，也透露出這種雄心。儘管在全國省級行政區中最後一個公佈，但滬版醫改方案還是獲得了外界一致好評。

　　在一系列數字指標上，上海醫改方案設定了更高的目標。比如，從今年起，上海的職工醫保統籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元，超過最高支付限額以上的醫療費用報銷80%。居民醫保和新農合政策範圍內住院費用平均報銷比例分別達70%左右，而這一比例目前全國平均只有50%、43％。

　　除這些目標外，上海還在默默地做著更多基礎性工作。透過這些工作不難發現，即使是在中國最發達的城市，醫改在最基礎的部分的推進依然需要艱苦的探索和努力。

　　邱宏亮們的“重要身份”

　　6月29日，一個平常工作日的下午，記者在上海市徐匯區長順坊社區碰到了正在巡訪家庭病床的家庭醫生邱宏亮。每天10時看完門診後，他就會背著黃挎包，帶上聽診器，騎著一輛電動自行車在幾個社區之間來回跑。

　　如果拋開對醫改的種種專業探討與分析，只是讓長順坊社區樹蔭下幾位正在乘涼的阿姨來談談醫改，她們最直觀的感受就是看到邱宏亮的次數更多了，而且他管的事情也越來越多。

　　“說是提供‘六位元一體’服務，實際上與居民健康相關的都要管。”邱宏亮說，從疾病診治到公共衛生，從入戶隨訪到慢性病管理，甚至在路邊遇到阿姨買菜回來，他都會從營養學的角度給出建議。

　　上海市衛生局政策研究室副主任付晨介紹，從目前情況來看，國家醫改方案規定的許多硬指標，上海已提前達到甚至超過。而要解決上海面臨的實際問題，必須做一些開拓性的工作。

　　因此，上海醫改方案探索實施５項基礎性工作，包括完善區域衛生規劃，優化醫療資源，特別是優質醫療資源的均衡配置；建立區域醫療聯合體，提升基層醫療衛生服務機構的技術水準；開展住院醫師規範化培訓；開展大規模的資訊化建設；建立家庭醫生制度。

　　這5項基礎工作，被譽為上海在“四梁八柱”之下夯打的5層“地基”。而區域資源配置和醫療聯合體的基礎都是家庭醫生，住院醫師規範化培訓的一部分就是培訓家庭醫生，資訊化建設在社區的服務主體也是家庭醫生。和邱宏亮一樣默默在上海200多個社區衛生服務中心工作的家庭醫生，成為上海醫改中最為基礎也是最為重要的載體之一。

　　衛生服務中心主任的考慮

　　按照上海醫改方案的規劃，每2000人~3000人配備1名家庭醫生。邱宏亮的頂頭上司、徐匯區康健街道社區衛生服務中心主任易春濤說，每名家庭醫生的服務半徑並非完全按照人數劃定，而是“以居民需求”及“自然選擇”為原則，基本限定在步行15分鐘的可及範圍內。

　　家庭醫生在上海的發展具有得天獨厚的優勢。從2003年起，上海就開始組建由全科醫生、公共衛生醫師、全科護士組成的全科服務團隊，深入社區開展網格化約定服務。從模式上看，現在的家庭醫生制服務是全科服務團隊的“升級版”。

　　易春濤說，現在家庭醫生的資質提高了，大多是主治醫師，在社區有3年以上工作經驗，還是從社區衛生服務中心甄選出的骨幹。其次，在服務內容上，除基本醫療，還涵蓋了健康管理、公共衛生等外，還包括上門訪視、家庭病床服務、在中小學校開展傳染病防治等工作。“家庭醫生制度已實施兩個月時間，現在簽約率將近30%，再過幾個月，就可以全部覆蓋社區的重點人群了。”

　　為了讓家庭醫生更好地發揮作用，易春濤的好朋友、斜土社區衛生服務中心主任吳克明專門設計了支援系統：首先是建立家庭醫生團隊互助支持平臺，這個團隊由家庭醫生、護士、公共衛生人員組成。其中，護士協助家庭醫生完成公共衛生、健康管理等部分工作。

　　此外，中心還為家庭醫生的聘用和晉升設立了激勵機制。被聘用為家庭醫生的，職稱評定時可加分；在同等條件下，先進和優秀職工評選時家庭醫生有優先權；出國進修或外出學習也有優先被推薦的機會。

　　社區衛生服務中心的主任們願意在家庭醫生身上花工夫，背後是強大的政府投入保障。徐匯區衛生局局長劉詩強透露，2009年，徐匯區財政投入到社區衛生服務的費用高達1.4億元。有了財政托底，社區衛生服務中心不用擔心獎金和收入，才能真正轉過身來安心提供家庭醫生式服務。

　　人手不足的難題

　　不過，家庭醫生制度實施的頭兩個月，一些問題還是暴露出來，抱怨最多的依然是人手不夠。特別是家庭醫生承諾的健康諮詢，激發了居民極大的熱情。邱宏亮說，每天都要接到好幾十個電話，不分白天黑夜。有的家庭醫生實在撐不住，只好每天晚上一過10時便關掉手機。

　　所幸易春濤已經想到了過渡的辦法，他找來一位具有國家二級資質的心理諮詢師在社區建立熱線，家庭醫生不方便接電話的時候就可以轉接熱線。再就是開通了社區論壇和微博，利用網路工具提供服務。

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　　不過，這些都只是治標之策，根本問題依然是目前優秀全科醫生資源存在很大缺口。此外，社區醫生年齡結構偏大，也是家庭醫生式服務未來發展的一個隱患。

　　面對全科醫生的缺口，相關部門已經在著手彌補。上海正按照每年規範化培訓數百人的速度培養全科醫師，一個包括培訓中心、臨床基地、社區基地在內的全科醫生培訓體系也在建設中。

　　上海市衛生局科教處副處長許鐵峰介紹，從2000年開始，上海便在全國率先開展為期4年的全科醫師規範化培養試點工作，由各社區衛生服務中心選派新分配來的大學本科畢業生到中山醫院參加全科醫師規範化培養。

　　“當時，送出去培養一個全科醫生，一年成本大概要8萬元，在10年前這不是個小數目。”靜安區衛生局副局長許舜根說，首批培訓靜安區占了1/8的名額。他回憶當初做決定時並沒有考慮太多，只是覺得社區需要這樣的人才，“現在看來，這條路是選對了”。

　　石門二路街道社區衛生服務中心副主任鄭文韜便是接受培訓的大學生之一。他告訴記者，當初那批學員，10年之後離開社區的只有1人，其他的人都走上了社區的管理崗位，或是成為業務骨幹。

　　不過，這種由單位選派人員參加培訓的方式也逐漸顯示出了局限性。針對其中存在的“工學矛盾”問題，上海市衛生局決定採用“社會化管理”的模式進行全科醫師規範化培養，即面向全國招收應屆和近兩年畢業的往屆高等醫學院校臨床醫學專業本科及以上學歷畢業生，對他們進行規範化培養。培養期間的人事、勞動管理委託社會化專業管理機構管理，培養經費由市、區（縣）二級政府共同負擔。

　　2010年7月，上海市啟動住院醫師規範化培訓，全科醫師成為27個培訓學科之一。“我們正考慮將住院醫師規範化培訓和臨床醫學碩士的專業學位相結合，將來通過規範化培訓，並完成碩士專業學位課程和考核等要求，就有機會獲得專業碩士學位。”許鐵峰說，“這意味著，將來，在上海社區工作的全科醫生可能大部分是碩士學歷了。”

　　更高的要求

　　譚春花也是經過規範化的全科醫師培訓後，來到長寧區周家橋社區工作的。眼下，她除了做好家庭醫生的工作外，還要繼續上課“充電”。

　　她的同事陳華是長寧家庭醫生工作的一面旗幟，她甚至開設了以自己名字命名的工作室。“對居民來說，工作室不只是一個諮詢病情的場所，它更像是一個溫暖的家，給予居民身體、心理全方位的關注。”陳華說。

　　為了更好地和社區居民交流，陳華在工作之余自學了心理學，還考取了健康管理師和營養師的證書。“都是逼的”， 她說，在工作剛開始時她主動上門提供健康教育，卻連吃閉門羹。屢遭挫折後她和居委會聯繫，請求在每次居民活動的尾聲騰出10分鐘時間，給居民做個小科普，“有一次居委會組織老年人去旅遊，我就申請跟著大巴車當保健醫生。在車上我抓緊機會和居民交流，瞭解各個家庭的情況，這樣我才認識20多個有慢性病的人。”

　　長寧區衛生局局長葛敏介紹，長寧區在前幾年也搞過社區團隊和家庭簽約，但是因為提供的服務有限，人員也不固定，所以居民簽約率並不高。現在長寧已經將家庭醫生的要求提高，除了接受臨床全科醫學的培訓，還要獲得營養師、心理諮詢師和健康管理師的資質。

　　葛敏說：“家庭醫生要做大醫院做不了的，才能把居民留在社區。只有人家願意來了，健康管理、雙向轉診等工作才有開展的可能。”

資料來源：http://www.jkb.com.cn/document.jsp?docid=231574&cat=02